O Estado Constitucional est\u00e1 assentado no dever de progresso e na proibi\u00e7\u00e3o do retrocesso. O dever de progresso imp\u00f5e ao Estado o avan\u00e7o na sua atua\u00e7\u00e3o legislativa, executiva e judicial, pois a pretens\u00e3o estatal n\u00e3o se limita ao j\u00e1 conquistado, aceitando a melhoria qualitativa e quantitativa das presta\u00e7\u00f5es materiais e imateriais em prol da sociedade. O dever de progresso est\u00e1 conectado ao princ\u00edpio do desenvolvimento e se projeta para o futuro.<\/p>\n\n\n\n
A proibi\u00e7\u00e3o de retrocesso em sa\u00fade constitui princ\u00edpio constitucional fundamentado em v\u00e1rios princ\u00edpios:<\/p>\n\n\n\n
(NETTO 2010) <\/strong><\/p>\n\n\n\n H\u00e1 algum tempo o Poder Judici\u00e1rio tem examinado pedidos de usu\u00e1rios do sistema de sa\u00fade para condenar o Estado a fornecer medicamentos, tratamentos e tecnologia sob o argumento de que a CF88 estabeleceu que a sa\u00fade \u00e9 direito fundamental a ser perseguido e implementado conforme preconizam os artigos 6\u00ba e 196. A quest\u00e3o central \u00e9 saber se o direito \u00e0 sa\u00fade possui limita\u00e7\u00e3o. Como a no\u00e7\u00e3o geral \u00e9 que sem sa\u00fade n\u00e3o h\u00e1 dignidade humana, a sa\u00fade seria direito absoluto do cidad\u00e3o. Em geral, o Judici\u00e1rio fundamenta que o direito \u00e0 sa\u00fade est\u00e1 previsto na Constitui\u00e7\u00e3o e que cabe ao Estado prestar toda e qualquer pol\u00edtica para efetiv\u00e1-lo. Via de regra, o pr\u00f3prio STF utiliza apenas argumentos jur\u00eddicos para condenar entes p\u00fablicos ao fornecimento de medicamentos o que n\u00e3o \u00e9 a melhor forma de enfrentar a quest\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n Existe dever estatal de presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os preventivos e curativos, individuais e coletivos de maneira ampla. Essa dimens\u00e3o objetiva do direito fundamental \u00e0 sa\u00fade condiciona a atua\u00e7\u00e3o do legislativo, do administrativo e o juiz no exerc\u00edcio e controle das pol\u00edticas p\u00fablicas de sa\u00fade. O Estado est\u00e1, pois, cercado de pelo menos tr\u00eas deveres:<\/p>\n\n\n\n Concomitantemente deve proteger a dimens\u00e3o subjetiva do direito fundamental \u00e0 sa\u00fade. Descumprimento do princ\u00edpio da integralidade permite que o cidad\u00e3o solicite ao Estado-juiz o respeito e a repara\u00e7\u00e3o da viola\u00e7\u00e3o \u00e0quele direito fundamental. Contudo, o STF j\u00e1 proferiu v\u00e1rias decis\u00f5es nas quais rejeita a exist\u00eancia de direitos absolutos, pois, a escassez de recursos financeiros impede que a Constitui\u00e7\u00e3o confira, a todo brasileiro, o direito de ter a melhor presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7o de sa\u00fade existente no mundo. (ALEXY, 2015<\/strong>). Portanto, o fato de o sistema jur\u00eddico brasileiro contemplar a sa\u00fade como direito fundamental social, n\u00e3o implica em que n\u00e3o sejam levados em conta o aspecto f\u00e1tico da limita\u00e7\u00e3o financeira e dos recursos humanos e tecnol\u00f3gicos. Via de regra, no Brasil, a quest\u00e3o da limita\u00e7\u00e3o financeira em geral \u00e9 esquecida na judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade. Ressalte-se que n\u00e3o existe lugar no mundo onde o sistema de sa\u00fade seja completo, perfeito e impec\u00e1vel exatamente pelas limita\u00e7\u00f5es financeira, de recursos humanos e de tecnologia.<\/p>\n\n\n\n Os sistemas de sa\u00fade e jur\u00eddico nacionais precisam encontrar um caminho comum inevit\u00e1vel para buscar a efici\u00eancia por meio de integra\u00e7\u00e3o do conhecimento e dos processos de pesquisa cient\u00edfica para fundamentar decis\u00f5es que se fundamentem em boas evid\u00eancias e que possam trazer maior seguran\u00e7a e efici\u00eancia, qualidades fundamentais para qualquer decis\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n A implementa\u00e7\u00e3o de pol\u00edticas p\u00fablicas por determina\u00e7\u00e3o judicial n\u00e3o representa invas\u00e3o de poderes nem ofensa \u00e0 Constitui\u00e7\u00e3o Federal, pois realizada dentro das peculiaridades do caso concreto e lastreada na dignidade da pessoa humana, ou seja, pela necessidade de preserva\u00e7\u00e3o do n\u00facleo essencial dos direitos fundamentais, em que se inserem os chamados direitos de subsist\u00eancia, quais sejam, sa\u00fade, moradia, educa\u00e7\u00e3o e alimenta\u00e7\u00e3o (GANDINI 2010<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n A an\u00e1lise do conte\u00fado normativo do direito \u00e0 sa\u00fade inscrito na Constitui\u00e7\u00e3o \u2013 artigos 6\u00ba, 196 a 198- demonstra que n\u00e3o existe direito subjetivo constitucional de acesso universal, gratuito, incondicional e a qualquer custo, a todo e qualquer meio de prote\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Assim, \u201cn\u00e3o se pode ter como existente direito l\u00edquido e certo de obter do Estado, gratuitamente, o fornecimento de medicamento de alto custo, n\u00e3o inclu\u00eddo nas listas pr\u00f3prias expedidas pelos \u00f3rg\u00e3o t\u00e9cnicos de formula\u00e7\u00e3o da pol\u00edtica nacional de medicamentos e, ademais, considerado pelos \u00f3rg\u00e3os t\u00e9cnicos do Poder P\u00fablico (Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e \u00f3rg\u00e3os colegiados do sistema \u00fanico de sa\u00fade-SUS) e pela opini\u00e3o da comunidade cient\u00edfica como ineficaz para o tratamento da enfermidade, na situa\u00e7\u00e3o apresentada pelo Impetrante. Acertada, portanto a decis\u00e3o do tribunal recorrido, de denegar a ordem\u201d<\/em> (REsp 24.197, 1\u00aa Turma, Relator Teori A. Zavaski, julgado em 04 de maio de 2010.<\/p>\n\n\n\n O processo fundamental de reduzir as incertezas no tocante a decis\u00f5es m\u00e9dicas passa pelo que inicialmente foi denominado Epidemiologia Cl\u00ednica e hoje \u00e9 conhecido como Medicina Baseada em Evid\u00eancias (MBE). Evid\u00eancia, em ingl\u00eas, significa prova, ou seja, medicina baseada em provas no norteamento das decis\u00f5es m\u00e9dicas e da sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n Os objetivos que o trabalho dos profissionais do Direito necessita, constituem, tamb\u00e9m, o uso de evid\u00eancias para seus processos decis\u00f3rios. Portanto, se as decis\u00f5es m\u00e9dicas e\/ou jur\u00eddicas n\u00e3o tiverem embasamento em conhecimentos cient\u00edficos voltados para a defini\u00e7\u00e3o de diretrizes que busquem a efic\u00e1cia, a efetividade, a efici\u00eancia, e a seguran\u00e7a no que se refere \u00e0 preven\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico e tratamento em sa\u00fade, a racionaliza\u00e7\u00e3o do que se denomina Judicializa\u00e7\u00e3o da Sa\u00fade, n\u00e3o pode utilizar o poder do judici\u00e1rio em benef\u00edcio dos cidad\u00e3os e da sustentabilidade de sistema de Sa\u00fade, agravando a car\u00eancia de recursos financeiros e a pr\u00f3pria sustentabilidade do sistema.<\/p>\n\n\n\n Diferentes aspectos cient\u00edficos devem ser incorporados pelos atores do sistema de Justi\u00e7a. Para exemplificar: incorpora\u00e7\u00e3o de medicamentos nas listas oficiais; autoriza\u00e7\u00e3o para produ\u00e7\u00e3o, importa\u00e7\u00e3o e venda de rem\u00e9dios; dispensa\u00e7\u00e3o de medicamentos para determinada mol\u00e9stia. Entretanto esses temas n\u00e3o s\u00e3o quest\u00f5es meramente jur\u00eddicas. Imp\u00f5e-se que os dados oriundos da ci\u00eancia m\u00e9dica e farmac\u00eautica sejam objeto de debate. A base para esse debate devem ser os protocolos cl\u00ednicos e diretrizes terap\u00eauticas e a MBE que podem ter papel preponderante na solu\u00e7\u00e3o do lit\u00edgio.<\/p>\n\n\n\n Ressalte-se que impera no Brasil o do \u201cMito do Governo Gr\u00e1tis\u201d, no qual o Estado tem o dever de prestar tudo sem nenhum custo. Esse pensamento equivocado \u00e9 adotado muitas vezes pelo pr\u00f3prio Judici\u00e1rio que toma decis\u00f5es que desequilibram o sistema p\u00fablico de sa\u00fade e o sistema suplementar de sa\u00fade (CASTRO, 2014<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n O direito \u00e0 sa\u00fade \u00e9 conceito diferente do direito de ter sa\u00fade. Nem sempre a concess\u00e3o de medicamentos ou de procedimentos, embora possa contemplar o direito \u00e0 sa\u00fade, \u00e9 capaz de restaura o direito de ter sa\u00fade, porquanto a limita\u00e7\u00e3o do conhecimento sobre as causas b\u00e1sicas de muitas doen\u00e7as impede que o tratamento ou procedimento concedido judicialmente possa restaurar a sa\u00fade do paciente.<\/p>\n\n\n\n A judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade ocorre a partir de duas hip\u00f3teses:<\/p>\n\n\n\n 1\u00ba- Quando se postula o exerc\u00edcio do direito j\u00e1 reconhecido, mas negado na via administrativa. Exemplo- medicamento, tratamento ou tecnologia j\u00e1 incorporado pelo SUS ou pelos planos de sa\u00fade, mas n\u00e3o dispensados ao cidad\u00e3o. A tend\u00eancia nesses casos \u00e9 que o juiz julgue procedente o pedido o que n\u00e3o causa problemas maiores para o demandado – entes p\u00fablicos ou operadoras planos de sa\u00fade \u2013 vez que o tratamento postulado j\u00e1 existe.<\/p>\n\n\n\n 2\u00ba- Quando a discuss\u00e3o processual gira em torno de direitos n\u00e3o reconhecidos na via administrativa. Isso pode ocorrer, por exemplo, com tratamentos e tecnologias n\u00e3o incorporados, sem registro na ANVISA e sem comercializa\u00e7\u00e3o no mercado nacional, ou quando n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica para usufruir de tecnologia j\u00e1 incorporada.<\/p>\n\n\n\n Nesses casos a proced\u00eancia do pedido deve ser analisada com rigor por n\u00e3o haver previs\u00e3o legal para a sua concess\u00e3o. Por isso mesmo o papel do Judici\u00e1rio deve ser de equil\u00edbrio. O artigo 5\u00ba, inciso XXXV da Constitui\u00e7\u00e3o fundamenta a judicializa\u00e7\u00e3o ilimitada das demandas sociais e pol\u00edticas no Estado Brasileiro. N\u00e3o h\u00e1 limitador para o ajuizamento das a\u00e7\u00f5es judiciais, o que levou o Judici\u00e1rio a assumir a tarefa de regular e disciplinar tais quest\u00f5es, passando de coadjuvante do estado a ator principal. O Estado tornou-se gigante e incapaz de satisfazer todas as demandas, principalmente no \u00e2mbito da sa\u00fade. O Poder judici\u00e1rio tornou-se o canal para controle da atua\u00e7\u00e3o estatal, para corrigir os desvios e omiss\u00f5es dos demais poderes (CL\u00c9VE, 2011<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n O papel do Conselho Nacional de Justi\u00e7a (CNJ) na judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade<\/p>\n\n\n\n O CNJ criou grupo de trabalho para estudo e propostas de medidas concretas e normativas para as demandas judiciais envolvendo a assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade (Portaria 650, 20.11.2009). Em decorr\u00eancia foi aprovada a Recomenda\u00e7\u00e3o n\u00ba 31, em 30.03.2010, pelo plen\u00e1rio do CNJ, que passou a estabelecer diretrizes aos ju\u00edzes em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s demandas que envolvem o direito \u00e0 sa\u00fade. Essa Recomenda\u00e7\u00e3o observa os seguintes assuntos;<\/p>\n\n\n\n Posteriormente, o CNJ elaborou a Resolu\u00e7\u00e3o n\u00ba 107, de 06.04.2010 que instituiu o F\u00f3rum nacional do Judici\u00e1rio para monitoramento e resolu\u00e7\u00e3o das demandas de assist\u00eancia \u00e0 Sa\u00fade \u2013 F\u00f3rum da Sa\u00fade com as seguintes atribui\u00e7\u00f5es:<\/p>\n\n\n\n O F\u00f3rum da Sa\u00fade \u00e9 composto por um Comit\u00ea Executivo Nacional, integrado por um juiz auxiliar da Presid\u00eancia, ju\u00edzes com atua\u00e7\u00e3o na \u00e1rea, especialistas, integrante do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS), Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria (ANVISA), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sa\u00fade (CONSEMS ) e Conselho Nacional de Secretarias de Sa\u00fade (CONASS). A constitui\u00e7\u00e3o do F\u00f3rum de Sa\u00fade conta com participa\u00e7\u00e3o de membros de Comit\u00eas Estaduais e do Comit\u00ea Distrital. Ressalte-se que os Comit\u00eas Estaduais t\u00eam em sua composi\u00e7\u00e3o membros do sistema de justi\u00e7a e do sistema de sa\u00fade. <\/p>\n\n\n\n Composi\u00e7\u00e3o do sistema de justi\u00e7a:<\/p>\n\n\n\n Composi\u00e7\u00e3o do sistema de sa\u00fade:<\/p>\n\n\n\n A composi\u00e7\u00e3o dos Comit\u00eas contribui para efetivar a teoria dos di\u00e1logos institucionais com aproxima\u00e7\u00e3o e comunica\u00e7\u00e3o cont\u00ednua dos diversos atores. O di\u00e1logo permite, tamb\u00e9m, a independ\u00eancia e a harmonia entre os Poderes da Uni\u00e3o, conforme preconiza o art. 2\u00ba da Constitui\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n A finalidade do F\u00f3rum da Sa\u00fade do CNJ \u00e9 a redu\u00e7\u00e3o da judicializa\u00e7\u00e3o, sem limitar o exerc\u00edcio da cidadania. Quando inevit\u00e1vel a discuss\u00e3o judicial os agentes envolvidos devem tentar resolver a lide da forma menos agressiva e menos onerosa para os envolvidos. Para tanto foram adotadas algumas iniciativas:<\/p>\n\n\n\n Os enunciados mencionados apontam para a necessidade de se ampliar e fortalecer o di\u00e1logo entre os agentes p\u00fablicos respons\u00e1veis pela concretiza\u00e7\u00e3o do direito fundamental \u00e0 sa\u00fade. A atua\u00e7\u00e3o isolada do sistema de justi\u00e7a e do sistema de sa\u00fade trava o progresso almejado pela sociedade. Operadores do direto e gestores de sa\u00fade precisam discutir e analisar, em conjunto, os fatores t\u00e9cnicos externos \u00e0 teoria jur\u00eddica e, por isso, o conhecimento m\u00e9dico com base cient\u00edfica precisa ser observado na an\u00e1lise do processo judicial sobre o tema da sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n Apesar da regula\u00e7\u00e3o por \u00f3rg\u00e3os oficiais e pela legisla\u00e7\u00e3o e da garantia constitucional o direito \u00e0 sa\u00fade ainda continua a ser concedido pela avalia\u00e7\u00e3o subjetiva do julgador. Por certo, a execu\u00e7\u00e3o de pol\u00edticas p\u00fablicas de sa\u00fade n\u00e3o pode exigir a chancela do Judici\u00e1rio em todas as op\u00e7\u00f5es e escolhas, diante do enorme n\u00famero superior a cem milh\u00f5es de processos em tramita\u00e7\u00e3o. O uso adequado dos escassos recursos exige postura adequada do sistema de Justi\u00e7a, incluindo o Poder Judici\u00e1rio, Minist\u00e9rio P\u00fablico, Defensoria P\u00fablica e Advocacia. <\/p>\n\n\n\n Alguns problemas que dificultam a aplica\u00e7\u00e3o das pol\u00edticas de sa\u00fade podem ser levantadas:<\/p>\n\n\n\n O papel do Poder Judici\u00e1rio est\u00e1 desvirtuado. Ao inv\u00e9s de controle da administra\u00e7\u00e3o p\u00fablica, da gest\u00e3o adequada e dos atos e contratos praticados no espectro das operadoras de plano de sa\u00fade, verificando v\u00edcio, omiss\u00e3o, ilegalidade ou inconstitucionalidade do ato administrativo e, em decorr\u00eancia, revisar ou anular tal ato, a atua\u00e7\u00e3o do juiz hoje \u00e9 substituir o administrador p\u00fablico. O Judici\u00e1rio controla tudo, sem qualquer limite e, em raz\u00e3o da escassez de tempo, de recursos humanos essa nova fun\u00e7\u00e3o do magistrado adsorvendo sem limites todas as demandas do cidad\u00e3o brasileiro, tira do Judici\u00e1rio as condi\u00e7\u00f5es m\u00ednimas para exercer sua fun\u00e7\u00e3o constitucional.<\/p>\n\n\n\n Algumas situa\u00e7\u00f5es s\u00e3o ilustrativas dessa situa\u00e7\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n Essas situa\u00e7\u00f5es eram limitadas aos agentes do sistema de sa\u00fade. Hoje constituem problemas enfrentados pelo juiz ao julgar processos sobre direito \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n O Recurso Extraordin\u00e1rio 368.564 simboliza o cen\u00e1rio atual sobre judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade. Trata-se de decis\u00e3o do STF que concedeu a v\u00e1rias pessoas, portadoras da condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de retinose pigmentar, com todas as despesas custeadas pelo Estado, o direito de obter tratamento em Cuba, sem comprova\u00e7\u00e3o cient\u00edfica da efic\u00e1cia e efetividade do tratamento. O laudo existente apontava a aus\u00eancia de cura. Apesar disso o STF condenou o Estado. A an\u00e1lise da mat\u00e9ria teve in\u00edcio em sess\u00e3o realizada no dia 8 de abril de 2008, quando o relator, ministro Menezes Direito (falecido), entendeu que o pedido do grupo n\u00e3o poderia ser deferido, votando no sentido de prover o recurso da Uni\u00e3o. Segundo ele, essa doen\u00e7a n\u00e3o tem cura e a viagem para Cuba seria in\u00f3cua, feita \u00e0s custas do er\u00e1rio. O relator afirmou \u00e0 \u00e9poca que o direito \u00e9 conferido se existe a possibilidade certificada de cura, \u201cde que existe o tratamento, de que \u00e9 poss\u00edvel perante os requisitos que o Estado estabeleceu: laudo, parecer, indica\u00e7\u00e3o\u201d<\/em>. No entanto, avaliou que no caso concreto h\u00e1 um laudo do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, segundo o qual n\u00e3o existe tratamento em lugar algum.<\/p>\n\n\n\n Retomado o julgamento em 13 de abril de 2011, o Relator, ministro Marco Aur\u00e9lio, ao proferir seu voto-vista, negou o recurso e abriu diverg\u00eancia, ao permitir a viagem ao exterior. Segundo ele, o direito \u00e0 sa\u00fade \u00e9 fundamental e \u00e9 um dever do Estado.<\/p>\n\n\n\n \u201c […] Eu n\u00e3o posso compreender que se articule a inexist\u00eancia de lastro econ\u00f4mico-financeiro para se negar um tratamento \u00e0 sa\u00fade a um cidad\u00e3o\u201d, disse, ao citar como precedente o Recurso Extraordin\u00e1rio (RE) 271286. Pelo que leio nos ve\u00edculos de comunica\u00e7\u00e3o, o tratamento dessa doen\u00e7a, com \u00eaxito, est\u00e1 realmente em Cuba\u201d<\/em>.<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n A decis\u00e3o demonstra a forma inadequada como s\u00e3o analisados os processos judiciais sobre sa\u00fade. Custa acreditar que decis\u00e3o judicial seja proferida, tendo como base informa\u00e7\u00e3o jornal\u00edstica e n\u00e3o o sistema jur\u00eddico com previs\u00e3o constitucional.<\/p>\n\n\n\n O direito \u00e0 sa\u00fade previsto na Constitui\u00e7\u00e3o Federal n\u00e3o possui alcance ilimitado e n\u00e3o confere direitos absolutos aos destinat\u00e1rios do seu texto. Por outro lado, o CNJ aprovou o Enunciado n\u00ba 13: \u201cNas a\u00e7\u00f5es de sa\u00fade que pleiteiam do poder p\u00fablico o fornecimento de medicamentos, produtos ou tratamentos, recomenda-se, sempre que poss\u00edvel, a pr\u00e9via oitiva do gestor do Sistema \u00danico de Sa\u00fade, com vistas a inclusive identificar solicita\u00e7\u00e3o pr\u00e9via do requerente \u00e0 Administra\u00e7\u00e3o, compet\u00eancia do ente federado e alternativas terap\u00eauticas\u201d.<\/em><\/p>\n\n\n\n A judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade foi melhor normatizada pela Lei 12.401\/2011 com cria\u00e7\u00e3o da CONITEC e de requisitos para incorpora\u00e7\u00e3o de novas tecnologias pelo SUSa saber:<\/p>\n\n\n\n N\u00e3o existe meios para controlar o valor cobrado pelo profissional da \u00e1rea m\u00e9dica contratado pela parte autora do processo judicial. Nos casos de interna\u00e7\u00e3o compuls\u00f3ria o magistrado deve avaliar o quadro f\u00e1tico com base nas informa\u00e7\u00f5es do gestor do hospital. <\/p>\n\n\n\n H\u00e1 tamb\u00e9m v\u00e1rios processos judiciais de pedidos de indeniza\u00e7\u00e3o ajuizados em face dos entes p\u00fablicos ou das operadoras de planos de sa\u00fade em raz\u00e3o de demora no tratamento ou na presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os de sa\u00fade. Os fundamentos da teoria cl\u00e1ssica da responsabilidade civil estabelecidos em v\u00e1rios diplomas legais. Nos casos em que os danos aos particulares decorrem de omiss\u00e3o do Estado devido a defici\u00eancia ou inexist\u00eancia do servi\u00e7o de sa\u00fade, a responsabilidade ser\u00e1 de ordem subjetiva, cabendo \u00e0 v\u00edtima a prova da exist\u00eancia do fato, do dano, do nexo de causalidade entre um e outro e a culpa da Administra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n Segundo o Relat\u00f3rio Justi\u00e7a em N\u00fameros do CNJ em 2013 existiam 95,3 milh\u00f5es de processos em tramita\u00e7\u00e3o. Como cada processo exige duas partes e havia \u00e0 \u00e9poca do relat\u00f3rio cerca de 200 milh\u00f5es de habitantes, praticamente todos os brasileiros litigam em um processo judicial. A explica\u00e7\u00e3o para esse elevado n\u00famero de processos judiciais engloba:<\/p>\n\n\n\n A CF88 elevou a sa\u00fade ao n\u00edvel dos direitos sociais (art.6\u00ba), estabelecendo regras de compet\u00eancia legislativa, de planejamento e de execu\u00e7\u00e3o. A Uni\u00e3o, Estados e Munic\u00edpios t\u00eam compet\u00eancia comum para cuidar da sa\u00fade (art. 23, II). A Uni\u00e3o \u00e9 competente para legislar sobre direito sanit\u00e1rio (art. 24, XII). O munic\u00edpio tem compet\u00eancia para prestar servi\u00e7os de atendimento \u00e0 sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o, com coopera\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica e financeira da Uni\u00e3o e do Estado (art. 30, VII) e previs\u00e3o de limites m\u00ednimos de aplica\u00e7\u00e3o de recursos or\u00e7ament\u00e1rios na sa\u00fade (art. 34, VI, e). Al\u00e9m dessas regras de compet\u00eancia e custeio, a Constitui\u00e7\u00e3o instituiu no cap\u00edtulo da Seguridade Social, uma se\u00e7\u00e3o destinada \u00e0 sa\u00fade (art. 196 e seguintes). Os artigos 196 e 198, praticamente definem a moldura do Sistema \u00danico de Sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n \u201cArt. 196. A sa\u00fade \u00e9 direito de todos e dever do Estado, garantido mediante pol\u00edticas sociais e econ\u00f4micas que visem \u00e0 redu\u00e7\u00e3o do risco de doen\u00e7a e de outros agravos e ao acesso universal e igualit\u00e1rio \u00e0s a\u00e7\u00f5es e servi\u00e7os para sua promo\u00e7\u00e3o, prote\u00e7\u00e3o e recupera\u00e7\u00e3o\u201d. <\/em>\u00a0\u00a0<\/p> Art. 198. As a\u00e7\u00f5es e servi\u00e7os p\u00fablicos de sa\u00fade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema \u00fanico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:<\/em><\/p> II \u2013 atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem preju\u00edzo dos servi\u00e7os assistenciais\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Ficou institu\u00eddo, pois, o sistema p\u00fablico de sa\u00fade, as a\u00e7\u00f5es de sa\u00fade passaram a ser mat\u00e9ria de relev\u00e2ncia p\u00fablica (art.197), tornou livre \u00e0 iniciativa privada a assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade (art. 199) em sintonia com o artigo 170 que trata dos princ\u00edpios que regulam a atividade econ\u00f4mica. Concebeu-se assim um sistema \u00fanico de sa\u00fade, hierarquizado com compet\u00eancias fixadas pelo artigo 200 da Constitui\u00e7\u00e3o Federal.<\/p>\n\n\n\n O acesso universal e igualit\u00e1rio assegura o direito \u00e0 sa\u00fade a todos os indiv\u00edduos e preserva o princ\u00edpio da universalidade, ou seja, a garantia estatal para o acesso \u00e0 sa\u00fade em todos os seus n\u00edveis. Basta ter a condi\u00e7\u00e3o de ser humano para que seja garantido o atendimento preventivo e curativo relativos aos problemas de sa\u00fade, em todos os seus n\u00edveis, o que pode ser considerado como quase ut\u00f3pico. O artigo 7\u00ba, I, da Lei 8080\/90 confere a \u201cuniversalidade de acesso aos servi\u00e7os de sa\u00fade em todos os n\u00edveis de assist\u00eancia\u201d.<\/em><\/p>\n\n\n\n Outro par\u00e2metro assegurado pela Constitui\u00e7\u00e3o \u00e9 o princ\u00edpio da integralidade ou do atendimento integral do art. 198, II da CF88. Por \u00f3bvio, o atendimento integral previsto na Constitui\u00e7\u00e3o, n\u00e3o significa todo e qualquer tipo de atendimento, mas constitui diretriz que deve orientar as pol\u00edticas p\u00fablicas.<\/p>\n\n\n\n Ressalte-se que a Constitui\u00e7\u00e3o legitima um sistema p\u00fablico, alicer\u00e7ado em princ\u00edpios sociais \u2013 solidariedade, igualdade, universalidade e integralidade – e um sistema privado de sa\u00fade com princ\u00edpios que regem a iniciativa privada \u2013 liberdade de a\u00e7\u00e3o e objetivos financeiros \u2013 o que cria dualidade que fratura a Constitui\u00e7\u00e3o, mas, apresenta aspectos salutares e de iniquidade.<\/p>\n\n\n\n Parcela minorit\u00e1ria da popula\u00e7\u00e3o tem condi\u00e7\u00f5es de arcar com os custos da sa\u00fade integralmente privada, tendo acesso a servi\u00e7os de excel\u00eancia, tratamentos de ponta, \u00e0 tecnologia mais avan\u00e7ada e a m\u00e9dicos altamente qualificados e de renome internacional.<\/p>\n\n\n\n Parcela da sociedade pouco maior tem acesso por meio de panos de sa\u00fade com acesso a alguns desses servi\u00e7os privados, segundo a modalidade dos contratos firmados com as respectivas empresas. Esse grupo \u00e9 regido pela contratualidade que firma um regime mais delimitado que o grupo em raz\u00e3o das cl\u00e1usulas contratuais e benef\u00edcios cobertos pelo plano de sa\u00fade. Desse grupo pode-se identificar um terceiro grupo constitu\u00eddo por indiv\u00edduos que aderem a planos de sa\u00fade que ofertam servi\u00e7os b\u00e1sicos, mas n\u00e3o d\u00e3o acesso a medicamentos\/tratamentos mais modernos e onerosos.<\/p>\n\n\n\n Um quarto grupo \u00e9 representado pela maior parte da popula\u00e7\u00e3o que tem acesso apenas aos servi\u00e7os p\u00fablicos de sa\u00fade. Esse grupo com os pacientes do terceiro grupo \u00e9 aquele que busca os servi\u00e7os p\u00fablicos representados pelo SUS, com filas enormes, postos de sa\u00fade com pequeno poder de resolu\u00e7\u00e3o, falta de especialistas, falta de leitos hospitalares, car\u00eancia de CTI, falta de acesso a m\u00e9dicos com grande expertise em \u00e1reas definidas. Os servi\u00e7os dispon\u00edveis contrastam com os da sa\u00fade privada, acess\u00edveis somente para pacientes do 1\u00ba e 2\u00ba grupos.<\/p>\n\n\n\n Essa realidade dupla, amparada pela legisla\u00e7\u00e3o pode ser uma das causas da judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade, porquanto existe a tentativa de se oferecer aos pacientes que disp\u00f5e apenas do SUS o mesmo padr\u00e3o de qualidade do sistema privado. A maioria das a\u00e7\u00f5es na \u00e1rea da sa\u00fade prov\u00e9m dos usu\u00e1rios do 3\u00ba grupo que n\u00e3o tem condi\u00e7\u00f5es de arcar com tratamentos e\/ou medicamentos n\u00e3o cobertos por seus contratos particulares. A esses litigantes somam-se o Minist\u00e9rio P\u00fablico e a Defensoria P\u00fablica patrocinando as causas dos usu\u00e1rios do quarto grupo.<\/p>\n\n\n\n Cada pretens\u00e3o implica em gastos e em sobrecarga de infraestrutura existente. \u00c9 reconhecido que h\u00e1 claro problema no custeio da sa\u00fade p\u00fablica e a judicializa\u00e7\u00e3o agrava o subfinanciamento. Hoje, as ordens judiciais, drenam bilh\u00f5es de reais que deveriam ser investidos no atendimento coletivo. A judicializa\u00e7\u00e3o na perspectiva do direito individual, acaba por colaborar com a m\u00e1 distribui\u00e7\u00e3o desses parcos recursos. O papel do Poder Judici\u00e1rio no desenvolvimento e aplica\u00e7\u00e3o dos direitos constitucionais \u00e9 limitado. O Poder Judici\u00e1rio \u00e9 o menos legitimado para realizar pol\u00edticas p\u00fablicas. As escolhas no \u00e2mbito da sa\u00fade n\u00e3o s\u00e3o f\u00e1ceis. Os crit\u00e9rios de necessidade, efici\u00eancia, alcance, disponibilidade or\u00e7ament\u00e1ria e exclus\u00e3o de outras possibilidades, entre outras vari\u00e1veis, precisam ser levadas em conta no processo decis\u00f3rio. Para que se escolher h\u00e1 que se distinguir entre prioridade, aloca\u00e7\u00e3o de recursos e racionamento.<\/p>\n\n\n\n Quando h\u00e1 escassez absoluta o problema \u00e9 de racionamento. Na escassez relativa \u00e9 de aloca\u00e7\u00e3o de recursos. Na quest\u00e3o da sa\u00fade a distin\u00e7\u00e3o \u00e9 importante. No racionamento, a decis\u00e3o cabe aos m\u00e9dicos, enquanto a aloca\u00e7\u00e3o de recursos as decis\u00f5es s\u00e3o pol\u00edticas ou legais.<\/p>\n\n\n\n I \u2013 Aspectos negativos<\/p>\n\n\n\n II- Aspectos positivos <\/p>\n\n\n\n O Poder judici\u00e1rio tem atuado no sentido de realizar escolhas que est\u00e3o fora de sua compet\u00eancia. Compete a ele verificar se as escolhas est\u00e3o em conformidade com a moldura jur\u00eddica, corrigindo eventuais equ\u00edvocos e exigir que as pol\u00edticas p\u00fablicas institu\u00eddas sejam cumpridas de modo, tempo e forma adequados. A distribui\u00e7\u00e3o desordenada de benef\u00edcios, atinge n\u00famero pequeno de benefici\u00e1rios e vulnera aas pol\u00edticas existentes em favor da coletividade.<\/p>\n\n\n\n H\u00e1 direito subjetivo p\u00fablico \u00e0 sa\u00fade no caso de haver pol\u00edtica p\u00fablica que preveja o fornecimento de medicamentos e\/ou tratamentos ao cidad\u00e3o, sendo exig\u00edvel perante o poder p\u00fablico o seu fornecimento. Essa premissa aparece no Enunciado n\u00ba 11 da I Jornada da Sa\u00fade:<\/p>\n\n\n\n \u201cNos casos em que o pedido de a\u00e7\u00e3o judicial seja de medicamento, produto ou procedimento j\u00e1 previsto nas listas oficiais do SUS ou em Protocolos Cl\u00ednicos e Diretrizes Terap\u00eauticas (PCDT), recomenda-se que seja determinada pelo Poder Judici\u00e1rio a inclus\u00e3o do demandante em servi\u00e7o ou programa j\u00e1 existentes no Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS), para fins de acompanhamento e controle cl\u00ednico\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Desnecess\u00e1ria a comprova\u00e7\u00e3o da hipossufici\u00eancia para fazer jus \u00e0 presta\u00e7\u00e3o material, esteja ela fixada em pol\u00edtica p\u00fablica ou n\u00e3o, por for\u00e7a do princ\u00edpio da universalidade.<\/p>\n\n\n\n A universalidade n\u00e3o est\u00e1 a excluir a isonomia de atendimento, inclusive no que diz respeito ao acesso. Apara quem tem condi\u00e7\u00f5es de arcar com as despesas, os servi\u00e7os m\u00e9dicos ou presta\u00e7\u00f5esmateriais fora do rol previsto j\u00e1 assegurado legal e administrativamente. O artigo 28 do Decreto n\u00ba 7508\/11 estabelece:<\/p>\n\n\n\n Art. 28. O acesso universal e igualit\u00e1rio \u00e0 assist\u00eancia farmac\u00eautica pressup\u00f5e, cumulativamente:<\/em><\/p> I \u2013 estar o usu\u00e1rio assistido por a\u00e7\u00f5es e servi\u00e7os de sa\u00fade do SUS;<\/em><\/p> II \u2013 ter o medicamento sido prescrito por profissional de sa\u00fade, no exerc\u00edcio regular de suas fun\u00e7\u00f5es no SUS;<\/em><\/p> III \u2013 estar a prescri\u00e7\u00e3o em conformidade com a RENAME e os Protocolos Cl\u00ednicos e Diretrizes Terap\u00eauticas ou com a rela\u00e7\u00e3o espec\u00edfica complementar estadual, distrital ou municipal de medicamentos ; e<\/em><\/p> IV \u2013 ter a dispensa\u00e7\u00e3o ocorrido em unidades indicadas pela dire\u00e7\u00e3o do SUS.<\/em><\/p> \u00a71\u00ba – os entes federativos poder\u00e3o ampliar o acesso do usu\u00e1rio \u00e0 assist\u00eancia farmac\u00eautica, desde que quest\u00f5es de sa\u00fade p\u00fablica o justifiquem<\/em><\/p> \u00a72\u00ba – O Minist\u00e9rio da Sa\u00fade poder\u00e1 estabelecer regras diferenciadas de acesso a medicamentos de car\u00e1ter especializado.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n H\u00e1 veda\u00e7\u00e3o legal de dispensa\u00e7\u00e3o de medicamento n\u00e3o aprovado pela ANVISA, contida na Lei n\u00ba 8080\/90, alterada pela Lei n\u00ba 12.401\/2011, art. 19-T, II e pelos Enunciados 6 e 9 do F\u00f3rum da Sa\u00fade:<\/p>\n\n\n\n Art. 19-T. S\u00e3o vedados, em todas as esferas de gest\u00e3o do SUS:<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n […] II \u2013 A dispensa\u00e7\u00e3o, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro na Anvisa.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Enunciado n\u00ba 6 \u2013 A determina\u00e7\u00e3o judicial de fornecimento de f\u00e1rmacos deve evitar os medicamentos ainda n\u00e3o registrados na ANVISA, ou em fase experimentl, ressalvadas as exce\u00e7\u00f5es expressamente previstas em lei\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Enunciado n\u00ba 9 \u2013 As a\u00e7\u00f5es que versem sobre medicamentos e tratamentos experimentais devem ovservar as normas emitidas pela Comiss\u00e3o Nacional de \u00c9tica em Pesquisa (CONEP) e Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria (ANVISA), n\u00e3o se podendo impor aos entes federados provimento e custeio de medicamento e tratamento experimentais\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n \u00c9 necess\u00e1rio o pr\u00e9vio requerimento \u00e0 administra\u00e7\u00e3o para que o Poder Judici\u00e1rio forne\u00e7a ou custeie medicamentos ou tratamentos de sa\u00fade. Compete \u00e0 administra\u00e7\u00e3o responder fundamentadamente e em prazo razo\u00e1vel. A I Jornada da Sa\u00fade do CNJ editou o Enunciado n\u00ba 13:<\/p>\n\n\n\n \u201cEnunciado n\u00ba 13 \u2013 Nas a\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, que pleiteiam do poder p\u00fablico o fornecimento de medicamentos, produtos ou tratamentos, recomenda-se, sempre que poss\u00edvel,<\/em> a pr\u00e9via oitiva do gestor do Sistema \u00danico de Sa\u00fade\u00a0 (SUS), com vistas a, inclusive, identificar solicita\u00e7\u00e3o pr\u00e9via do requerente \u00e0 Administra\u00e7\u00e3o, compet\u00eancia do ente federado e alternativas terap\u00eauticas\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n As a\u00e7\u00f5es que versem sobre pedidos para que o Poder P\u00fablico promova a dispensa\u00e7\u00e3o de medicamentos ou tratamentos, baseada no direito constitucional \u00e0 sa\u00fade devem ser instru\u00eddas com prescri\u00e7\u00e3o de m\u00e9dico em exerc\u00edcio no Sistema \u00danico de Sa\u00fade, ressalvadas as hip\u00f3teses excepcionais, devidamente justificadas, sob risco de indeferimento de liminar ou antecipa\u00e7\u00e3o de tutela.<\/p>\n\n\n\n Os tratamentos para as diferentes afec\u00e7\u00f5es devem ser realizados, no \u00e2mbito do SUS, segundo as diretrizes fixadas pela pol\u00edtica p\u00fablica, ressalvada a hip\u00f3tese de demonstra\u00e7\u00e3o de sua inadequa\u00e7\u00e3o ou inefic\u00e1cia para o paciente, sendo vedado o tratamento ou medicamento experimental.<\/p>\n\n\n\n Os Enunciado n\u00ba 14 e 16 da I Jornada da Sa\u00fade do CNJ:<\/p>\n\n\n\n \u201cEnunciado n\u00ba 14 – N\u00e3o comprovada a inefetividade ou impropriedade dos medicamentos e tratamentos fornecidos pela rede p\u00fablica de sa\u00fade, deve ser indeferido o pedido n\u00e3o constante nas pol\u00edticas p\u00fablicas do Sistema \u00danico de Sa\u00fade\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n \u201cEnunciado n\u00ba 16 \u2013 Nas demandas que visam acesso a a\u00e7\u00f5es e servi\u00e7os da sa\u00fade diferenciada daquelas oferecidas pelo Sistema \u00danico de Sa\u00fade, o autor deve apresentar prova da evid\u00eancia cient\u00edfica, inexist\u00eancia, inefetividade ou impropriedade dos procedimentos ou medicamentos, constantes dos protocolos do SUS\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Necess\u00e1rio laudo m\u00e9dico indicando a necessidade do tratamento excepcional, seus efeitos, estudos da Medicina Baseada em Evid\u00eancias (MBE) e vantagens para o paciente, al\u00e9m de comparar com eventuais f\u00e1rmacos fornecidos pelo SUS. Essa premissa ficou clara no Enunciado n\u00ba 18 da I Jornada da Sa\u00fade do CNJ:<\/p>\n\n\n\n “Enunciado n\u00ba 18 \u2013 Sempre que poss\u00edvel, as decis\u00f5es liminares sobre sa\u00fade devem ser precedidas de notas de evid\u00eancia cient\u00edfica emitidas por N\u00facleos de Apoio T\u00e9cnico em Sa\u00fade \u2013 NATs\u201d. <\/em>(Os NATs t\u00eam fundamento na Recomenda\u00e7\u00e3o n\u00ba 31 de 30.03.2010 do CNJ).<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Deve ser do conhecimento p\u00fablico a exist\u00eancia de conflito de interesse entre o prescritor e o f\u00e1rmaco prescrito. O conflito de interesse est\u00e1 intimamente ligado com a \u00e9tica e o m\u00e9dico que prescreve o medicamento, tratamento ou OPME deve declarar se existe eventual conflito de interesse.<\/p>\n\n\n\n O avan\u00e7o cient\u00edfico da ci\u00eancia m\u00e9dica embora seja essencial para a melhoria da qualidade da sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o, n\u00e3o \u00e9 incorporado de imediato na pr\u00e1tica m\u00e9dica. Os novos medicamentos\/ tratamentos precisam ser aprovados pela ANVISA ou incorporados nas listas de medicamentos do SUS. Por outro lado, a incorpora\u00e7\u00e3o de novas tecnologias e tratamentos depende de infraestrutura e recursos humanos nem sempre dispon\u00edveis a contento no sistema p\u00fablico. Essas circunst\u00e2ncias d\u00e3o origem \u00e0 judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade e causam impacto jur\u00eddico, pol\u00edtico e m\u00e9dico estimulando novas pol\u00edticas p\u00fablicas e modifica\u00e7\u00e3o legislativa.<\/p>\n\n\n\n Esse cen\u00e1rio impulsionou duas t\u00e9cnicas como importantes instrumentos da Administra\u00e7\u00e3o reconhecidas pela Lei 12.401\/2011: 1-) os Protocolos Cl\u00ednicos\u00a0 e Diretrizes Terap\u00eauticas (PCDT) e 2-) a Medicina Baseada em Evid\u00eancias (MBE). Tanto os PCDTs quanto a MBE produzem equil\u00edbrio entre o que est\u00e1 dispon\u00edvel no mercado e o que deve ser incorporado pelo SUS, al\u00e9m de oferecer solu\u00e7\u00f5es para problemas t\u00e9cnicos, jur\u00eddicos e econ\u00f4micos, relativos ao direito \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n Nem tudo colocado no mercado pela ind\u00fastria traz vantagens sobre o que j\u00e1 est\u00e1 incorporado e h\u00e1 muitos produtos que s\u00e3o disponibilizados no mercado e que deveriam constar das pol\u00edticas p\u00fablicas. Os PCDTs e a MBE podem, portanto, servir como balisa para distinguir o que pode ser devido aos indiv\u00edduos, ainda que n\u00e3o previstos no SUS.<\/p>\n\n\n\n Informa\u00e7\u00f5es e produtos inundam o mercado, sem comprova\u00e7\u00e3o da efetividade, efic\u00e1cia e seguran\u00e7a. A divulga\u00e7\u00e3o de novos tratamentos atinge os m\u00e9dicos, em grande parte pelos representantes de laborat\u00f3rio, pelas dificuldades de atualiza\u00e7\u00e3o e pelos interesses envolvidos (ANGELL 2008<\/strong>). A partir de 1999 a Associa\u00e7\u00e3o m\u00e9dica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina deliberaram desenvolver Diretrizes M\u00e9dicas baseadas em evid\u00eancias cient\u00edficas para auxiliar a classe m\u00e9dica sobre os melhores cuidados e na tomada de decis\u00f5es, visando o bem-estar dos pacientes. A administra\u00e7\u00e3o p\u00fablica encampou a ideia e passou a utilizar PCDTs para orientar a presta\u00e7\u00e3o de sa\u00fade no Brasil. A ado\u00e7\u00e3o de PDCT ultrapassou o seu uso administrativo e hoje est\u00e1 disposto na Lei 12.401\/2011, que alterou a Lei 8080\/90, conhecida como Lei do SUS. Conforme o art. 19-N da Lei 8080\/90 PDCT<\/p>\n\n\n\n Art. 19-N.\u00a0 Para os efeitos do disposto no art. 19-M, s\u00e3o adotadas as seguintes defini\u00e7\u00f5es:\u00a0<\/em><\/p> […] II – protocolo cl\u00ednico e diretriz terap\u00eautica: documento que estabelece crit\u00e9rios para o diagn\u00f3stico da doen\u00e7a ou do agravo \u00e0 sa\u00fade; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle cl\u00ednico; e o acompanhamento e a verifica\u00e7\u00e3o dos resultados terap\u00eauticos, a serem seguidos pelos gestores do SUS<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n O artigo 19-O, por sua vez, estabelece:<\/p>\n\n\n\n Art.<\/em> 19-O. Os protocolos cl\u00ednicos e as diretrizes terap\u00eauticas dever\u00e3o estabelecer os medicamentos e os produtos necess\u00e1rios nas diferentes fases evolutivas da doen\u00e7a ou do agravo \u00e0 sa\u00fade de que tratam, bem como aqueles indicados em casos de perda de efic\u00e1cia e de surgimento de intoler\u00e2ncia ou rea\u00e7\u00e3o adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha\u201d.<\/em> Par\u00e1grafo \u00fanico.\u00a0 Em qualquer caso, os medicamentos ou produtos de que trata o\u00a0caput\u00a0deste artigo ser\u00e3o aqueles avaliados quanto \u00e0 sua efic\u00e1cia, seguran\u00e7a, efetividade e custo-efetividade para as diferentes fases evolutivas da doen\u00e7a ou do agravo \u00e0 sa\u00fade de que trata o protocolo.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n (MIRANDA, 2013<\/strong>) <\/em><\/p>\n\n\n\n O enunciado n\u00ba 4 da I Jornada de direito \u00e0 sa\u00fade definiu a utiliza\u00e7\u00e3o do PCDT e seu papel no SUS:<\/p>\n\n\n\n \u201cEnunciado n\u00ba 4 – Os Protocolos Cl\u00ednicos e Diretrizes Terap\u00eauticas (PCDT) s\u00e3o elementos organizadores da presta\u00e7\u00e3o farmac\u00eautica, e n\u00e3o limitadores. Assim, no caso concret, quando todas as alternativas terap\u00eauticas previstas no respectivo PCDT j\u00e1 tiverem sido esgotadas ou forem invui\u00e1veis npo quadro cl\u00ednico do paciente usu\u00e1rio do Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS), pelo princ\u00edpio do art. 198, III, da CF, pode ser determinado judicialmente o fornecimento pelo SUS, do f\u00e1rmaco n\u00e3o padronizado\u201d.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n A Lei 8080\/90 modificada pela Lei 12.401\/2011 disp\u00f5e expressamente no artigo 19-Q, sobre a incorpora\u00e7\u00e3o, exclus\u00e3o, e altera\u00e7\u00e3o, pelo SUS, de novos medicamentos, produtos e procedimentos, por interm\u00e9dio da Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, conhecida como CONITEC.<\/p>\n\n\n\n Art. 19-Q.<\/em> A incorpora\u00e7\u00e3o, a exclus\u00e3o ou a altera\u00e7\u00e3o pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constitui\u00e7\u00e3o ou a altera\u00e7\u00e3o de protocolo cl\u00ednico ou de diretriz terap\u00eautica, s\u00e3o atribui\u00e7\u00f5es do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, assessorado pela Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no SUS.<\/em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/p> \u00a0\u00a7 1o<\/sup><\/u>\u00a0 A Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no SUS, cuja composi\u00e7\u00e3o e regimento s\u00e3o definidos em regulamento, contar\u00e1 com a participa\u00e7\u00e3o de 1 (um) representante indicado pelo Conselho Nacional de Sa\u00fade e de 1 (um) representante, especialista na \u00e1rea, indicado pelo Conselho Federal de Medicina<\/em><\/p> \u00a7 2o<\/sup><\/u>\u00a0 O relat\u00f3rio da Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no SUS levar\u00e1 em considera\u00e7\u00e3o, necessariamente:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/em><\/p> I – as evid\u00eancias cient\u00edficas sobre a efic\u00e1cia, a acur\u00e1cia, a efetividade e a seguran\u00e7a do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo \u00f3rg\u00e3o competente para o registro ou a autoriza\u00e7\u00e3o de uso;\u00a0<\/em><\/p> II – a avalia\u00e7\u00e3o econ\u00f4mica comparativa dos benef\u00edcios e dos custos em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s tecnologias j\u00e1 incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cab\u00edve<\/em>l.<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n A CONITEC tem a miss\u00e3o de investigar evid\u00eancias cient\u00edficas sobre determinados produtos ou procedimentos de modo a emitir opini\u00e3o n\u00e3o vinculante quanto \u00e0 efic\u00e1cia, efetividade, acur\u00e1cia e seguran\u00e7a dos mesmos. Isso significa a incorpora\u00e7\u00e3o da MBE como instrumento importante para orientar as pol\u00edticas p\u00fablicas. Outros pa\u00edses que possuem atendimento universal da sa\u00fade t\u00eam \u00f3rg\u00e3os semelhantes para controle das evid\u00eancias em medicina. Na Inglaterra existe o NICE \u2013 National Institute of Health and Care Excellence -; Na Austr\u00e1lia, a ag\u00eancia governamental PBAC \u2013 Pharmaceutical Benefits Advisory Committee – analisa a incorpora\u00e7\u00e3o de tecnologias; no Canad\u00e1 uma ag\u00eancia independente CADTH (Canadian Agency for Drugs and Techniologies in Health) executa a mesma fun\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n A CONITEC em 2015 j\u00e1 havia realizado 316 avalia\u00e7\u00f5es, sendo 162 internas do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e 154 externas, propostas por empresas ou sociedades. Das demandas internas, 95 tiveram parecer para incorpora\u00e7\u00e3o e 45 foram negadas. Das externas, 61 foram devolvidas por n\u00e3o preencherem ao escopo de atendimento \u00e0 sa\u00fade e n\u00e3o cabia \u00e0 CONITEC avaliar. Todas as recomenda\u00e7\u00f5es da CONITEC foram acatadas pelo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n O Decreto n\u00ba 7646\/2011, estabelece procedimento administrativo para incorpora\u00e7\u00e3o de medicamentos \u00e0 rela\u00e7\u00e3o nacional de medicamentos ou estabelecimento de protocolos cl\u00ednicos:<\/p>\n\n\n\n Art. 15. A incorpora\u00e7\u00e3o, a exclus\u00e3o e a constitui\u00e7\u00e3o ou altera\u00e7\u00e3o de protocolos cl\u00ednicos e diretrizes terap\u00eauticas ser\u00e3o precedidas de processo administrativo.<\/em><\/p> \u00a71\u00ba O requerimento de instaura\u00e7\u00e3o do processo administrativo para a incorpora\u00e7\u00e3o e a altera\u00e7\u00e3o pelo SUS de tecnologias em sa\u00fade e a constitui\u00e7\u00e3o ou altera\u00e7\u00e3o de protocolos cl\u00ednicos e diretrizes terap\u00eauticas dever\u00e1 ser protocolada pelo interessado na Secretaria Executiva da CONITEC, devendo ser acompanhado de:<\/em><\/p> I \u2013 formul\u00e1rio integralmente preenchido, de acordo com o modelo estabelecido pela CONITEC;<\/em><\/p> II \u2013 n\u00famero e validade do registro da tecnologia em sa\u00fade na Anvisa;<\/em><\/p> III \u2013 evid\u00eancia cient\u00edfica que demonstre que a tecnologia pautada \u00e9, no m\u00ednimo, t\u00e3o eficaz e segura quanto aquelas dispon\u00edveis no SUS para determinada indica\u00e7\u00e3o;<\/em><\/p> IV \u2013 estudo de avalia\u00e7\u00e3o econ\u00f4mica comparando a tecnologia pautada com as tecnol\u00e7ogias em sa\u00fade disponibilizadas no SUS;<\/em><\/p> V \u2013 amostras de produtos, se cab\u00edvel, para o atendimento do disposto mo \u00a72\u00ba do art. 19-Q, nos termos do regimento interno; e<\/em><\/p> VI \u2013 o pre\u00e7o fixado pela CMED, no caso de medicamentos;<\/em><\/p> \u00a72\u00ba O requerimento de instaura\u00e7\u00e3o do processo administrativo para a exclus\u00e3o pelo SUS de tecnologia em sa\u00fade dever\u00e1 ser acompanhada dos documentos previstos nos incisos I, II, VI do \u00a71\u00ba, al\u00e9m de outros determinados em ato espec\u00edfico da CONITEC.<\/em><\/p> \u00a73\u00ba A CONITEC poder\u00e1 solicitar informa\u00e7\u00f5es complementares ao requerente, com vistas a subsidiar a an\u00e1lise do pedido.<\/em><\/p> \u00a74\u00ba No caso de propostas de iniciativa do pr\u00f3prio Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, ser\u00e3o consideradas as informa\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis e os estudos t\u00e9cnicos j\u00e1 realizados para fins de an\u00e1lise pela CONITEC.<\/em><\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Instru\u00eddo o processo, ser\u00e1 elaborado relat\u00f3rio que levar\u00e1 em considera\u00e7\u00e3o o disposto no art. 18. a-) Evid\u00eancias cient\u00edficas sobre a efic\u00e1cia, a acur\u00e1cia, a efetividade e a seguran\u00e7a do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo \u00f3rg\u00e3o competente para o registro ou autoriza\u00e7\u00e3o de uso; b-) avalia\u00e7\u00e3o econ\u00f4mica comparativa dos benef\u00edcios e dos custos em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s tecnologias j\u00e1 incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cab\u00edvel; e c-) o impacto da incorpora\u00e7\u00e3o da tecnologia no SUS.<\/p>\n\n\n\n O relat\u00f3rio ser\u00e1 submetido \u00e0 consulta p\u00fablica pelo prazo de 20 dias, sendo submetido depois ao exame do plen\u00e1rio da CONITEC. Ap\u00f3s a delibera\u00e7\u00e3o seguir\u00e1 ao Secret\u00e1rio de Cio\u00eancia, Tecnologia e Insumos Estrat\u00e9gicos do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade para decis\u00e3o, podendo ser realizada nova audi\u00eancia p\u00fablica antes da decis\u00e3o. O prazo de exame destes documentos \u00e9 de 180 dias, sendo admitida prorroga\u00e7\u00e3o por mais 90 dias. Publicada a decis\u00e3o de incorporar tecnologia em sa\u00fade, ou protocolo cl\u00ednico e diretriz terap\u00eautica, as \u00e1reas t\u00e9cnicas ter\u00e3o prazo m\u00e1ximo de cento e oitenta dias para efetivar a oferta ao SUS. Neste contexto a MBE \u00e9 instrumento importante para incorpora\u00e7\u00e3o de tratamentos\/medicamentos nas pol\u00edticas p\u00fablicas e para formula\u00e7\u00e3o dos protocolos cl\u00ednicos, a ser considerada em conjunto com avalia\u00e7\u00e3o do custo\/benef\u00edcio e o impacto da incorpora\u00e7\u00e3o na pol\u00edtica do SUS.<\/p>\n\n\n\n A utiliza\u00e7\u00e3o de ferramentas de pesquisa pelos profissionais m\u00e9dicos e do direito nem sempre \u00e9 f\u00e1cil para quem n\u00e3o milita no campo da pesquisa cient\u00edfica, pelas dificuldades de manejo dos dados e de acesso aos sites <\/em>ou pela compreens\u00e3o da l\u00edngua estrangeira, ou ainda para compreens\u00e3o com precis\u00e3o dos termos da terminologia da t\u00e9cnica m\u00e9dica por vezes usada. Talvez por isso, o CNJ recomendou a todos os tribunais do Brasil que institu\u00edssem nos seus respectivos estados. NATs, conforme Recomenda\u00e7\u00e3o n\u00ba 31 que fixou prazo at\u00e9 dezembro de 2010 para que os tribunais de Justi\u00e7a e Regionais Federais celebrassem conv\u00eanios com o fim de \u201cdisponibilizar apoio t\u00e9cnico composto por m\u00e9dicos e farmac\u00eauticos para auxiliar os magistrados na forma\u00e7\u00e3o de um ju\u00edzo de valor quanto \u00e0 aprecia\u00e7\u00e3o das quest\u00f5es cl\u00ednicas apresentadas pelas partes das a\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 sa\u00fade, observadas as peculiaridades regionais\u201d.<\/em><\/p>\n\n\n\n Na I Jornada do F\u00f3rum Nacional de Sa\u00fade, promovida pelo CNJ, foram aprovados os enunciados 18 e 31 que estabelecem a consulta ao NAT como ferramenta auxiliar e pr\u00e9via \u00e0 decis\u00e3o judicial.<\/p>\n\n\n\n Enunciado n\u00ba 31 \u2013 \u201cRecomenda-se ao Juiz a obten\u00e7\u00e3o de informa\u00e7\u00f5es do N\u00facleo de Apoio T\u00e9cnico ou C\u00e2mara T\u00e9cnica e, na sua aus\u00eancia, de outros servi\u00e7os de atendimento especializado, tais como institui\u00e7\u00f5es universit\u00e1rias associa\u00e7\u00f5es profissionais etc\u201d. <\/em> <\/p>\n\n\n\n Se bemcolocada a moldura f\u00e1tica pelos operadores do direito, fica mais f\u00e1cil encaminhar aos NATs a contextualiza\u00e7\u00e3o do problema e a resposta dever\u00e1 ser r\u00e1pida, porque n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio que que se realizem per\u00edcias, mas apenas um adequado parecer sobre o caso concreto. Por sua vez, o profissional do NAT que assinar o parecer, ter\u00e1 seu trabalho facilitado pelos estudos que a ferramenta da MBE possibilita sejam objetivados.<\/p>\n\n\n\n <\/em>Milhares de a\u00e7\u00f5es demandam a concretiza\u00e7\u00e3o de presta\u00e7\u00f5es p\u00fablicas relacionadas \u00e0 sa\u00fade e constituem exemplo de ativismo judicial somado \u00e0 discricionariedade. Muitas vezes pedidos s\u00e3o julgados procedentes com base na dignidade da pessoa humana ou no direito ao acesso universal \u00e0 sa\u00fade. Isso acontece mesmo quando se trata de sa\u00fade privada que tem tratamento na Constitui\u00e7\u00e3o Federal diferente da sa\u00fade p\u00fablica, possui legisla\u00e7\u00e3o e normas espec\u00edficas de Ag\u00eancia Reguladora e contrato firmado entre as partes nos termos regulat\u00f3rios vigentes. Esse tema \u00e9 abordado por Streck:<\/p>\n\n\n\n \u201c…Ainda hoje presenciamos defesas vibrantes de ativismos judiciais para implementar e concretizar os direitos fundamentais, tudo isso sempre retornando ao mesmo ponto: a ideia de que, no momento da decis\u00e3o o juiz tem um espa\u00e7o discricion\u00e1rio no qual pode moldar sua vontade <\/em>(Streck EL. Verdade e consenso. 4\u00aa ed. S\u00e3o Paulo: Saraiva 2012; p. 38).<\/p><\/blockquote>\n\n\n\n A inexist\u00eancia de m\u00e9todo de interpreta\u00e7\u00e3o que possa dar garantia \u00e0 corre\u00e7\u00e3o da decis\u00e3o judicial, n\u00e3o autoriza o int\u00e9rprete a escolher o sentido que mais lhe convier o que seria abrir caminh\u00e3o para a \u00e0 discricionariedade e ou ao decisionismo t\u00edpico do modelo positivista de Kelsen. Nesse sentido a discricionariedade tem como consequ\u00eancia a arbitrariedade.<\/p>\n\n\n\n No campo da sa\u00fade suplementar ocorrem muitas discuss\u00f5es sobre direitos de benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade e da responsabilidade das operadoras que prestam o servi\u00e7o de assist\u00eancia privada \u00e0 sa\u00fade. As decis\u00f5es judiciais apresentam grande diversidade sobre um mesmo assunto, causando instabilidade e inseguran\u00e7a jur\u00eddica, porque essas decis\u00f5es muitas vezes n\u00e3o t\u00eam fundamenta\u00e7\u00e3o convincente, trazendo consigo um tipo de discricionariedade judicial que pode decido conforme minha consci\u00eancia <\/em>(Streck LL. O que \u00e9 isto \u2013 decido conforme minha consci\u00eancia. 3\u00aa ed. Porto Alegre: Livraria do advogado 2012).<\/em><\/p>\n\n\n\n A Lei 9.656\/1998 (Lei dos planos de Sa\u00fade) e a Lei 9.961\/2000(Lei de cria\u00e7\u00e3o da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar) dividiram a sa\u00fade suplementar em dois blocos, passando a existir os contratos regulamentados (planos novos) e contratos n\u00e3o regulamentados (planos velhos). O STF, no julgamento da ADI n\u00ba 1.931 de 2004, confirmou essa divis\u00e3o. Em decis\u00e3o plen\u00e1ria, o STF considerou inconstitucionais dispositivos da Lei 9.656\/98 que regulamentavam contratos firmados anteriormente \u00e0 sua vig\u00eancia em viola\u00e7\u00e3o ao direito adquirido e ao ato jur\u00eddico perfeito, garantidos pelo art. 5\u00ba, XXXVI, da CF88. A partir de ent\u00e3o aumentaram significantemente o n\u00famero de demandas judiciais em quest\u00f5es referentes aos planos de sa\u00fade. Ressalte-se que h\u00e1 decis\u00f5es judiciais que aplicam a nova regulamenta\u00e7\u00e3o aos contratos anteriores, para que sejam a eles incorporadas as novas coberturas dos planos de sa\u00fade, enquanto outras decis\u00f5es afastam a incid\u00eancia da nova legisla\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n Os temas mais frequentes dessas a\u00e7\u00f5es s\u00e3o: reajuste dos pre\u00e7os das contrapresta\u00e7\u00f5es pecuni\u00e1rias; a negativa, nos planos antigos, de coberturas previstas na nova lei e no rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade, elaborado pela ANS, que constitui a refer\u00eancia b\u00e1sica para cobertura assistencial m\u00ednima; reajuste da contrapresta\u00e7\u00e3o por mudan\u00e7a de faixa et\u00e1ria do benefici\u00e1rio. <\/p>\n\n\n\n O reajuste da mensalidade do idoso, confronta o art.15, \u00a73\u00ba do Estatuto do idoso, que veda sua discrimina\u00e7\u00e3o nos planos de sa\u00fade pela cobran\u00e7a de valores diferenciados por causa da idade. A discuss\u00e3o \u00e9 se \u00e9 aplic\u00e1vel o Estatuto do idoso aos contratos de plano de sa\u00fade firmados anteriormente \u00e0 sua vig\u00eancia e, em decorr\u00eancia, a viola\u00e7\u00e3o do art. 5\u00ba, XXXVI da Constitui\u00e7\u00e3o Federal (ato jur\u00eddico perfeito e direito adquirido).<\/p>\n\n\n\n O servi\u00e7o de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade no Brasil pode ser p\u00fablico \u2013 de acesso universal e gratuito \u2013 e privado, de car\u00e1ter supletivo. A Lei 8.142\/90 trata da participa\u00e7\u00e3o da comunidade na gest\u00e3o do SUS e sobre as transfer\u00eancias intergovernamentais de recursos financeiros na \u00e1rea da sa\u00fade. Esse dever estatal n\u00e3o afasta o exerc\u00edcio da sa\u00fade p\u00fablica por terceiros, que estar\u00e3o sob fiscaliza\u00e7\u00e3o do Estado (CF, art197). A Lei 8080\/90, estabelece no art. 4, \u00a7 2\u00ba que a iniciativa privada poder\u00e1 participar do SUS em car\u00e1ter complementar. Al\u00e9m desses dispositivos o art. 199 da CF diz que a assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade \u00e9 livre \u00e0 iniciativa privada. Cumpre relembrar que a livre iniciativa \u00e9 um dos fundamentos da Rep\u00fablica, e est\u00e1 prevista no art. 1\u00ba, IV, da CF, ao lado dos valores sociais do trabalho.<\/p>\n\n\n\n Os aspectos disciplinados pela Lei 9656\/98 s\u00e3o:<\/p>\n\n\n\n A Lei 9.656\/98 traz disposi\u00e7\u00f5es gerais para a regulamenta\u00e7\u00e3o da sa\u00fade suplementar, deixando as quest\u00f5es espec\u00edficas e de conte\u00fado t\u00e9cnico para serem normatizados pela ANS. No art. 35-A, inclu\u00eddo pela MP 2.177-44 de 24.08.2001, cria o Conselho de Sa\u00fade Suplementar (CONSU).<\/p>\n\n\n\nFinanciamento da sa\u00fade<\/h4>\n\n\n\n
Aspectos positivos e negativos da judicializa\u00e7\u00e3o da sa\u00fade (SCHULZE<\/strong>, GEBRAN NETO<\/strong> 2015<\/strong>)<\/h4>\n\n\n\n
Premissas para processos judiciais sobre a presta\u00e7\u00e3o material do direito \u00e0 sa\u00fade<\/h4>\n\n\n\n
Protocolos Cl\u00ednicos e Diretrizes Terap\u00eauticas (PCDTs) e Sa\u00fade Baseada em Evid\u00eancias MBE\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/h4>\n\n\n\n
Protocolos Cl\u00ednicos e Diretrizes Terap\u00eauticas (PCDTs)<\/h4>\n\n\n\n
Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias (CONITEC)<\/h4>\n\n\n\n
N\u00facleos de Apoio T\u00e9cnico (NAT)<\/h3>\n\n\n\n
Judicializa\u00e7\u00e3o da Sa\u00fade Suplementar<\/h2>\n\n\n\n
Assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade por servi\u00e7o p\u00fablico e privado<\/h4>\n\n\n\n