“A felicidade é como a saúde: se não sentes a falta dela, significa que ela existe.”
(Ivan Turgueniev)
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11) É lícita a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (AgInt no REsp 1848717/MT, DJe 18/06/2020). Por outro lado, é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor (AgInt no AgInt no REsp 1854853/MA, DJe 29/10/2020).
12) É abusiva a rescisão contratual de plano de saúde, por parte da operadora, independentemente do regime de contratação (individual ou coletivo), durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade física (AgInt no REsp 1861524/DF, DJe 01/07/2020; REsp 1811909/SP, DJe 12/11/2020)
13) Os planos de saúde, em caso de internação hospitalar, possuem obrigação de cobertura de despesa relacionada aos honorários de instrumentador cirúrgico, pois intrínseco ao procedimento realizado (AgInt no REsp 1853540/PR, DJe 26/06/2020).
14) Não se admite a rescisão unilateral, mesmo em caso de inadimplência do consumidor, sem que antes a operadora do plano de saúde proceda à notificação prévia do usuário. Também deve ser exigido do usuário que não tem mais interesse na prestação do serviço que manifeste de forma inequívoca sua vontade de rescindir o contrato. A rescisão contratual não pode ser presumida e a exigência de que a manifestação da vontade seja expressa é uma decorrência direta dos princípios da boa-fé, da equidade e do equilíbrio da relação contratual, sobretudo no contrato de plano de saúde (REsp 1595897/SP, DJe 16/06/2020; AREsp 1440956/SP, DJe 30/09/2020).
15) A comunicação de mudança de endereço, ainda que seja para cidade não coberta pelo plano de saúde contratado, não tem o condão de gerar a rescisão contratual, pois não induz, obrigatoriamente, à conclusão de que os serviços não seriam mais necessários para o contratante (REsp 1595897/SP, DJe 16/06/2020).
16) A contratação de novo plano de saúde pelo consumidor não enseja a rescisão contratual, visto tratar-se de negócio jurídico autônomo, que apenas gera direitos e obrigações entre as partes que com ele anuíram (REsp 1595897/SP, DJe 16/06/2020).
17) Reconhecida a responsabilidade do médico pelos danos causados, a operadora do plano de saúde ao qual era conveniado o profissional, na condição de fornecedora de serviço, responde solidariamente perante o consumidor (AgInt no AgInt no AREsp 998.394/SP, DJe 29/10/2020).
18) Nas hipóteses de cancelamento de contrato de plano de saúde coletivo firmado entre a seguradora e a ex-empregadora do beneficiário, não há fundamento legal para obrigar o plano de saúde a manter o ex-empregado no contrato coletivo extinto, com as mesmas condições e valores anteriormente vigentes. Todavia, o beneficiário pode fazer a migração para plano de saúde na modalidade individual ou familiar, sem cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e encargos inerentes a essa modalidade contratual (AgInt nos EDcl no REsp 1784934/SP, DJe 29/10/2020).
19) A resilição unilateral de contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, depende de motivação idônea (AgInt no REsp 1852722/SP, DJe 12/06/2020; REsp 1882034/SP, DJe 13/10/2020).
20) O plano de saúde deve arcar com as despesas médicas de urgência/emergência do segurado quando não for possível a utilização de serviços de estabelecimentos integrados à rede credenciada (AgInt no AREsp 1699331/SP, DJe 29/10/2020). Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no AREsp 1611192/MS, DJe 25/06/2020).
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